دوره 8، شماره 4 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1399 )                   جلد 8 شماره 4 صفحات 3-3 | برگشت به فهرست نسخه ها

XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Mosavi ghahfarokhi M, Afshari D, Shirali G A. Predictive Analysis of Cognitive Errors of Control Room Operators: a Case Study in a Petrochemical Industry. Iran J Ergon. 2020; 8 (4) :3-3
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-758-fa.html
موسوی مریم، افشاری داود، شیرالی غلامعباس. تجزیه و تحلیل پیشبینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل : مطالعه موردی در صنعت پتروشیمی. مجله ارگونومی. 1399; 8 (4) :3-3

URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-758-fa.html


دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، اهواز، ایران. نویسنده پاسخگو ، shirali@ajums.ac.ir
چکیده:   (795 مشاهده)
زمینه و هدف: مطالعه ­ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی پیشبینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام گرفت.
مواد و روش ها: در این مطالعه تمام اپراتورهای اتاق کنترل که 8 نفر بودند و در چهار شیفت مشغول به کار بودند مورد بررسی قرار گرفتند. ابتدا، وظایف با استفاده از آنالیز سلسله مراتبی به زیر وظایف تفکیک شدند. سپس، برای همه­ی زیر وظایف، حالت­های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای رواشناختی خطا و عوامل شکل دهنده­ی عملکرد شناسایی گردید.
یافته ها: آنالیز وظایف و تجزیه تحلیل خطاها نشان داد که از مجموع 1171 خطای شناسایی شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به ترتیب 67/50 % (593) و 33/49 % (578) درصد خطا بود. بر این اساس، خطاهای مربوط به ’زمان­بندی و توالی ‘ با 35/36 % و خطاهای ’کیفیت و انتخاب‘ با 03/30% به ترتیب به عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص گردید. در دستبه­بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به ’اجرا‘ 87/31%  بیشترین و خطاهای تصمیم گیری‘ با 73/10% کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در بین مکانیسم روانشناختی خطا، ’حواس پرتی/ مشغولیت ذهنی‘ با 61/23% بیشترین مقدار را داشتند. در خصوص فاکتورهای شکل­دهنده­ی عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به ̓عوامل سازمانی̔ با 95/27% تعیین شد. 
نتیجه گیری: مطالعه حاضر توانست بسیاری از خطاها و شرایطی را که عملکرد اپراتورها را تحت تاثیر قرار می­دهند شناسایی نماید. در نتیجه، این مطالعه می­تواند به عنوان مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا نظیر صنایع شیمیایی به منظور اولویت­بندی برنامه­های پیشگیری از خطای انسانی معرفی گردد.
متن کامل [PDF 788 kb]   (71 دریافت)    
نوع مطالعه: كاربردي | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: 1399/7/23 | پذیرش: 1399/10/8 | انتشار الکترونیک: 1399/10/8

فهرست منابع
1. Macchi L, Hollnagel E, Leonhard J, editors. Resilience Engineering approach to safety assessment: an application of FRAM for the MSAW system. EUROCONTROL Safety R&D Seminar; 2009: EUROCONTROL.
2. Hollnagel E. Human Reliability Analysis: Context and Control. 1993. London: Academic Press.
3. Hoseini H. Human Error Engineering: Fanavaran; 2010.
4. Azhdari M, Monazami Tehrani G, Alibabaei A. Investigating the causes of human error-induced incidents in the maintenance operations of petrochemical industry by using HFACS. J. Occup. Hyg. Eng. 2017 Mar 10;3(4):22-30. [DOI:10.21859/johe-03043]
5. Maulana FI, Widyanti A. Adaptation of Tracer-Technique for The Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors-for Analyzing Indonesian Train Accident Involving Train Dispatcher. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Mar 1 (Vol. 1175, No. 1, p. 012193). IOP Publishing. [DOI:10.1088/1742-6596/1175/1/012193]
6. Khan FI, Abbasi SA. Techniques and methodologies for risk analysis in chemical process industries. J Loss Prev Process Ind. 1998 Jul 1;11(4):261-77. [DOI:10.1016/S0950-4230(97)00051-X]
7. Joschek HI. Risk assessment in the chemical industry. In: Proceeding of the international topical meeting on probabilistic risk assessmen. New York, NY: American Society of Chemical Engineers. 1981.
8. RG B. Human and organizational factors in safety of engineered systems. In: Conference proceedings for American Society of Safety Engineers Region III and Texas Safety Association. 1998.
9. Jahangiri M, Hoboubi N, Rostamabadi A, Keshavarzi S, Hosseini AA. Human error analysis in a permit to work system: a case study in a chemical plant. Saf Health Work. 2016 Mar 1;7(1):6-11. [DOI:10.1016/j.shaw.2015.06.002] [PMID] [PMCID]
10. International, Association, of, Oil, &, Gas, et al. Risk assessment data directory. In: International, Association, of, Oil, &, Gas, et al., editors. Auderghem, Belgium2010.
11. Kirwan B. Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems-Part 1: review and evaluation of techniques. Appl. Ergon. 1998 Jun 1;29(3):157-77. [DOI:10.1016/S0003-6870(98)00010-6]
12. Johan A, Stanton N. Task Analysis (Hardcover).
13. Said MH, Noor MFAM, editors. Technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors in maritime pilotage operations. 12th international UMT annual symposium" advancements in marine and freshwater sciences; 2013.
14. Shorrock ST, Kirwan B. Development and application of a human error identification tool for air traffic control. Appl. Ergon. 2002 Jul 1;33(4):319-36. [DOI:10.1016/S0003-6870(02)00010-8]
15. Shorrock ST. Errors of perception in air traffic control. Saf. Sci. 2007 Oct 1;45(8):890-904. [DOI:10.1016/j.ssci.2006.08.018]
16. Shorrock ST. Errors of memory in air traffic control. Saf. Sci. 2005 Oct 1;43(8):571-88. [DOI:10.1016/j.ssci.2005.04.001]
17. Theophilus SC, Ekpenyong IE, Ifelebuegu AO, Arewa AO, Agyekum-Mensah G, Ajare TO. A technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors for the oil and gas industry (TRACEr-OGI). Saf. Sci. 2017 Dec; 3(4):23. [DOI:10.3390/safety3040023]
18. Baysari MT, Caponecchia C, McIntosh AS. A reliability and usability study of TRACEr-RAV: The technique for the retrospective analysis of cognitive errors-For rail, Australian version. Appl. Ergon. 2011 Nov 1;42(6):852-9. [DOI:10.1016/j.apergo.2011.01.009] [PMID]
19. Shirali G, Hosseinzadeh T, Dibeh Khosravi A, Rasi H, Moradi MS, Karami E, Fathi A, Rezaei M, Barzegar L. Integration of human information processing model and SHERPA technique in the analysis of human errors: A Case Study in the control room for the petrochemical industry. Iran Occup. Health. 2017 Apr 10;14(1):1-1.
20. Petrillo A, Falcone D, De Felice F, Zomparelli F. Development of a risk analysis model to evaluate human error in industrial plants and in critical infrastructures. Int. J. Disaster Risk Reduct. 2017 Aug 1;23:15-24. [DOI:10.1016/j.ijdrr.2017.03.012]
21. Ghasemi M, Nasleseraji J, Hoseinabadi S, Zare M. Application of SHERPA to identify and prevent human errors in control units of petrochemical industry. Int J Occup Saf Ergon. 2013 Jan 1;19(2):203-9. [DOI:10.1080/10803548.2013.11076979] [PMID]
22. Ghasemi M, Saraji G, Zakerian A, Azhdari MR. Control of human errors and comparison of risk levels after correction action with the SHERPA method in a control room of petrochemical industry. Iran Occup. Health. 2011 Oct 1;8(3).
23. Shokria S. A Cognitive Human Error Analysis with CREAM in Control Room of Petrochemical Industry. Biotech. Health. Sci. 2017(1):13-21. [DOI:10.5812/bhs-38592]
24. Maddah S, Ghasemi M. Estimating the human error probability using the fuzzy logic approach of CREAM (The case of a control room in a petrochemical industry). Organization.;4:0-100.
25. Ghalenoei M, Asilian H, Mortazavi S, Varmazyar S. Human error analysis among petrochemical plant control room operators with human error assessment and reduction technique. Iran Occup. Health. 2009 Jul 25;6(2):38-50.
26. Sandom C, Harvey RS, editors. Human factors for engineers. Iet; 2004 Aug 13. [DOI:10.1049/PBNS032E]
27. Swain AD, Guttmann HE. Handbook of human-reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications. Final report. Sandia National Labs.; 1983. [DOI:10.2172/5752058]
28. Isaac A, Shorrock ST, Kirwan B. Human error in European air traffic management: the HERA project. Reliab. Eng. Syst. Saf. 2002 Feb 1;75(2):257-72. [DOI:10.1016/S0951-8320(01)00099-0]
29. Cheng CM, Hwang SL. Applications of integrated human error identification techniques on the chemical cylinder change task. Appl. Ergon. 2015 Mar 1;47:274-84. [DOI:10.1016/j.apergo.2014.10.008] [PMID]
30. Abbas Shirali G, Malekzadeh M. Classification and quantification of human error in air traffic control: a case study in an airport control tower. Int J Occup Saf Ergon. 2020 Aug 27:1-3. [DOI:10.1080/10803548.2020.1760526] [PMID]
31. Shirali GA, Malekzadeh M. Predictive Analysis of Controllers' Cognitive Errors Using the TRACEr Technique: A Case Study in an Airport Control Tower. Jundishapur. J. Health. Sci. 2016;8(2). [DOI:10.17795/jjhs-34268]
32. Orosi M, Mombeni B. Assessment of human errors in paper machines of pars paper industrial group by Predictive Human Error Analysis (PHEA). Jundishapur. J. Health. Sci. 2012 Dec 31;4(4).
33. Corver SC, Aneziris ON. The impact of controller support tools in enroute air traffic control on cognitive error modes: A comparative analysis in two operational environments. Saf. Sci. 2015 Jan 1;71:2-15. [DOI:10.1016/j.ssci.2014.07.018]
34. Halvani G, Mehrparvar AH, Shamsi F, Rafieenia R, Khani Mouseloo B, Ebrahimi G. Risk assessment of human error among Mohr City, Parsian Gas refinery company control room operators using systematic human error reduction and prediction approach SHERPA in 2016. Occup Med (Lond). 2017 Jul 10;9(3):32-44.
35. 35Jones DG, Endsley MR. Sources of situation awareness errors in aviation. Aviation, space, and environmental medicine. 1996 Jun.
36. Lin CJ, Yenn TC, Jou YT, Hsieh TL, Yang CW. Analyzing the staffing and workload in the main control room of the advanced nuclear power plant from the human information processing perspective. Saf. Sci. 2013 Aug 1;57:161-8. [DOI:10.1016/j.ssci.2013.02.004]
37. Shirali G, Dibeh Khosravi A, Hosseinzadeh T, Fathi A, Hame Rezaee M, Hamzeiyan Ziariani M. Using the human information-processing model and workload to predict staffing demand: A case study in a petrochemical control room. Iran J Ergon. 2014 Dec 10;2(3):70-6.
38. Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierarchical task analysis to medication administration errors. Applied ergonomics. 2006 Sep 1;37(5):669-79. [DOI:10.1016/j.apergo.2005.08.001] [PMID]
39. Kirwan B, Scannali S, Robinson L. A case study of a human reliability assessment for an existing nuclear power plant. Appl. Ergon. 1996 Oct 1;27(5):289-302. [DOI:10.1016/0003-6870(96)00014-2]
40. 40Sikorski M. Use of digital simulation in reliability analysis for the design of industrial process control systems. Reliab. Eng. Syst. Saf. 1991 Jan 1;31(3):281-95. [DOI:10.1016/0951-8320(91)90072-F]
41. Grozdanović M, Stojiljković E. Framework for human error quantification. FU Phil Soc Psy Hist. 2006;5(1):131-44.

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله ارگونومی می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق | کمک ناشر: دانش گستر فرنام

© 2021 All Rights Reserved | Iranian Journal of Ergonomics

Designed & Developed by : Yektaweb | Co-Publisher: Farname Inc.