دوره 7، شماره 3 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1398 )                   جلد 7 شماره 3 صفحات 44-56 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Rasouli kahaki Z, Tahernejad S, Rasekh R, Jahangiri M. Evaluation of Human Reliability by Standardized Plant Analysis Risk HRA (SPAR-H) method in the Dialysis Process in Ibn Sina Hospital, Shiraz. Iran J Ergon. 2019; 7 (3) :44-56
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-610-fa.html
رسولی کهکی زینب، طاهرنژاد سمیه، راسخ راضیه، جهانگیری مهدی. ارزیابی قابلیت اطمینان انسان به روش واکاوی ریسک استاندارد ( SPAR-H) در فرایند دیالیز در بیمارستان ابن‌سینا شیراز. مجله ارگونومی. 1398; 7 (3) :44-56

URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-610-fa.html


دانشیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز، شیراز، ایران
چکیده:   (2224 مشاهده)

زمینه و هدف: خطاهای انسانی در مراقبت دیالیز می‌تواند سبب آسیب و مرگ شود. یکی از اقدامات اساسی جهت افزایش قابلیت اطمینان در این فرایند حیاتی، تحلیل خطا و شناسایی نقاط ضعف انجام این فرایند است.
 روش ­کار: پژوهش حاضر، مطالعه‌ای توصیفی‌ تحلیلی از نوع مقطعی است که به منظور شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در فرایند دیالیز از روش SPAR-H استفاده شد. بیمارستان مورد بررسی شامل شش بخش دیالیز و ۱۶ دستگاه دیالیز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع‌ آوری داده‌ها به کمک مشاهده فرایند دیالیز، مصاحبه با پرستاران، بررسی اسناد، روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های کاری انجام شد.
 یافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطای انسانی در میان وظایف پرستار واحد دیالیز در دامنه ۰/۰۲ تا ۰/۴۴ (به‌استثنای موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است که به‌ترتیب مرتبط با زیر وظیفه آماده‌سازی مددجو به عنوان کمترین میزان خطا و زیر وظیفه تنظیم دور پمپ به عنوان بیشترین میزان خطا است.
 نتیجه گیری: جهت کاهش و کنترل خطاهای انسانی در وظایف شغلی پرستار بخش دیالیز، اقدامات کنترلی لازم همچون افزایش تعداد پرسنل، تغییر در زمان شیفت کاری پرستاران، آموزش، تهیه و بازنگری دستورالعمل‌ها باید انجام شود.

واژه‌های کلیدی: SPAR-H، خطای انسانی، دیالیز
متن کامل [PDF 711 kb]   (163 دریافت)    
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: 1397/11/22 | پذیرش: 1398/10/1 | انتشار الکترونیک: 1398/10/22

فهرست منابع
1. James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of Patient Safety. 2013; 9(3):122-8. [DOI:10.1097/PTS.0b013e3182948a69] [PMID]
2. Mazloumi A, Kermani A, NaslSeraji J, GhasemZadeh F. Identification and evaluation of human errors of physicians at emergency ward of an educational hospital in Semnan city using SHERPA technique. Occupational Medicine Quarterly Journal. 2013; 5(3):67-78. Persian.
3. Halbach J, Sullivan L. Medical errors and patient safety: A curriculumguide for teaching medical students and family practice residents. City ?: Med-EdPORTAL Publications; 2005. [DOI:10.15766/mep_2374-8265.101]
4. Ahmadi SM, Jalali A, Jalali R. Factors associated with the choice of peritoneal dialysis in Iran: Qualitative study. Open access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2018; 6(7):1253. [DOI:10.3889/oamjms.2018.255] [PMID] [PMCID]
5. Iranian Dialysis Consortium, Link: http://www.icdgroup.org/
6. Ridgway M. Optimizing our PM programs. Biomedical instrumentation & technology. 2009; 43(3):244-54. [DOI:10.2345/0899-8205-43.3.244] [PMID]
7. Boring RL, Forester JA, Bye A, Dang VN, Lois E. Lessons learned on benchmarking from the international human reliability analysis empirical study. Paper presented in The International Probabilistic Safety Assessment and Management Conference; 1 Jun 2010;
8. Hollnagel E. Human reliability assessment in context. Nuclear Engineering and Technology. 2005; 37(2):159-66.
9. Sands G, Fallon EF, van der Putten WJ. The utilisation of probabilistic risk assessment in radiation oncology. Procedia Manufacturing. 2015; 3:250-7. [DOI:10.1016/j.promfg.2015.07.138]
10. Blackman HS. Human reliability and safety analysis data handbook. Wiley; 1994.
11. Gertman D, Blackman H, Marble J, Byers J, Smith C. The SPAR-H human reliability analysis method. Washington D.C.: US Nuclear Regulatory Commission; 2005.
12. Nazari T, Rabiee A, Ramezani A. Human Error Probability Quantification using SPAR-H Method: Total Loss of Feedwater case study for VVER-1000. Nuclear Engineering and Design. 2018; 331:295-301. [DOI:10.1016/j.nucengdes.2018.03.006]
13. Jahangiri M, Hoboubi N, Rostamabadi A, Keshavarzi S, Hosseini AA. Human error analysis in a permit to work system: a case study in a chemical plant. Safety and Health at Work. 2016; 7(1):6-11. [DOI:10.1016/j.shaw.2015.06.002] [PMID] [PMCID]
14. Mohammadfam IM, Soltanian A, Salavati M, Bashirian S. Assessment of human errors in the nursing profession of intensive cardiac care unit using SPAR-H method. Quarterly Scientific Specialty Occupational Medicine. 2014; 7(1):10-22.
15. Pouya AB, Mosavianasl Z, Moradi-Asl E. Analyzing nurses' responsibilities in the neonatal intensive care unit using sherpa and spar-h techniques. Shiraz E-Medical Journal. 2019; 20(6)
16. Tanha F, Mazloumi A, Faraji V, Kazemi Z, Shoghi M. Evaluation of human ‎errors using standardized plant analysis risk human reliability analysis ‎technique among delivery emergency nurses in a hospital affiliated to Tehran ‎University of Medical Sciences. Journal of Hospital. 2015; 14(3):57-66.
17. Mitchell RJ, Williamson A, Molesworth B. Application of a human factors classification framework for patient safety to identify precursor and contributing factors to adverse clinical incidents in hospital. Applied Ergonomics. 2016; 52:185-95. [DOI:10.1016/j.apergo.2015.07.018] [PMID]
18. Kazaoka T, Ohtsuka K, Ueno K, Mori M. Why nurses make medication errors: a simulation study. Nurse Education Today. 2007 May 1;27(4):312-7. [DOI:10.1016/j.nedt.2006.05.011] [PMID]
19. CHoobine AR. Shift problems and approaches. Shiraz: Shiraz University of Medical Sciences; 1986. [Persian]
20. Stanton NA, Salmon PM, Rafferty LA, Walker GH, Baber C, Jenkins DP. Human factors methods: a practical guide for engineering and design. CRC Press; 2017. [DOI:10.4324/9781351156325]

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله ارگونومی می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق | کمک ناشر: دانش گستر فرنام

© 2020 All Rights Reserved | Iranian Journal of Ergonomics

Designed & Developed by : Yektaweb | Co-Publisher: Farname Inc.