fa شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی‌های لکوموتیو‌ها با استفاده از تکنیک SHERPA (مطالعه موردی در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی) سایر موارد Other Cases پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:IRANsans;"><span style="font-size:12px;"><span style="color:#9900cc;"><strong>زمینه و هدف: </strong></span>باوجود فناوری‌های پیچیده در بسیاری از محیط‌های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار بسیار مهم است. بنابراین، پیشگیری و محدودکردن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی<strong><span dir="LTR">&shy;</span></strong>های لکوموتیو<strong><span dir="LTR">&shy;</span></strong>ها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی انجام شده است.<br> <span style="color:#9900cc;"><strong>روش کار:</strong></span> مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی است که برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی<strong><span dir="LTR">&shy;</span></strong>های لکوموتیو<strong><span dir="LTR">&shy;</span></strong>ها در محدوده خطوط مانور به جهت تنظیم و تفکیک قطارها (مانور) شامل خط هشت واگن خانه، خط سوخت، کارخانه های اساسی و پل متحرک/سینی دوار در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا در سایت راه آهن تهران در سال ۱۳۹۸ صورت گرفت. برای این منظور از تکنیک <span dir="LTR">SHERPA</span> استفاده شد. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی و هر یک از وظایف شناسایی شد. سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل <span dir="LTR">SHERPA</span> صورت گرفت.<br> <strong><span style="color:#9900cc;">یافته ها:</span> </strong>در مطالعه حاضر ۲۰۶ خطا شناسایی شد. ۴۸/۵ درصد خطای عملکردی، ۳۹/۸ درصد خطای بررسی/چک، ۱۰/۲ درصد خطای ارتباط و ۱/۵ درصد نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (۱۴/۰ درصد) و خطای جابجایی لکوموتیو روی چال سرویس (۲۹/۶ درصد) مربوط بودند. ۲۳/۸ درصد خطاهای شناسایی شده در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۱/۱ درصد در سطح ریسک <span dir="LTR">ALARP</span> و ۲۵/۲ درصد در سطح ریسک قابل قبول قرار داشتند.<br> <span style="color:#9900cc;"><strong>نتیجه گیری:</strong> </span>یافته‌های مطالعه بیانگر این است که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و <span dir="LTR">ALARP</span> به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده در حین انجام روش مطالعه می توان فاکتورهای تاثیرگذار بر خطای انسانی مانورچی ها در سایت راه آهن تهران را در چهار شاخص برنامه ریزی، شرایط فیزیکی، پارامترهای روانی و مهندسی طبقه بندی کرد. بنابراین، پیشنهاد می‌ شود طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا در اولویت قرار بگیرد.</span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="font-size:12px;"><span style="color:#9900cc;"><strong>Background and Objectives:</strong> </span>ِِDespite complex technologies in many work environments, human errors are of great importance as they might lead to severe and catastrophic accidents. Therefore, in order to prevent and limit the consequences of human error, it seems necessary to identify and find the causes of them. The aim of this study was to identify and evaluate the human errors of locomotive maneuvers in the railway repair and development project, 2019.<br> <span style="color:#9900cc;"><strong>Methods:</strong></span> In this cross-sectional study, the identification and evaluation of human errors in locomotive maneuvers in the MAPNA railway repair and development project using SHERPA technique was done. First, using the hierarchical task analysis method, the activities of the maneuvers are divided into their tasks and sub-tasks; in the next step, the types of human errors in each of the tasks were identified and then human errors were evaluated according to SHERPA instruction.<br> <span style="color:#9900cc;"><strong>Results:</strong></span> A total of 206 errors were identified in the present study. Errors included 48.5% action error, 39.8% checking error, 10.2% information communication error and 1.5% selection error. The lowest and highest errors related to locomotive displacement error were related to hot single diesel (14.0%) and locomotive displacement error on service pit (29.6%). Of the identified errors, 23.8%&nbsp; had an unacceptable risk level, 51.1% had an ALARP risk level and 25.2% had an acceptable risk level.<br> <span style="color:#9900cc;"><strong>Conclusion:</strong> </span>The findings of the study indicated that the most unacceptable risks and ALARP were related to checking and action error, respectively. So, it is suggested that the design and implementation of control measures related to these two types of errors should be prioritized.<br> &nbsp;</span></span></div> خطای انسانی, تکنیک SHERPA, حادثه, مانور‌ لکوموتیو‌ Human Error, SHERPA Technique, Accident, Locomotive Maneuver 1 14 http://journal.iehfs.ir/browse.php?a_code=A-10-367-6&slc_lang=fa&sid=1 Fatemeh Karami فاطمه کرمی f.karami628@gmail.com 100319475328460011466 100319475328460011466 No MSc in HSE, Department of Environmental Engineering, Central Tehran Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran کارشناسی ارشد مدیریت بهداشت، ایمنی، محیط زیست (HSE)، گروه مهندسی محیط زیست، دانشکده فنی و مهندسی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکزی، تهران، ایران Samira Ghiyasi سمیرا قیاسی s.ghiasi@iauctb.ac.ir 100319475328460011467 100319475328460011467 Yes Assistant Professor, Department of Environmental Engineering, Central Tehran Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran استادیار، گروه مهندسی محیط زیست، دانشکده فنی‌ و مهندسی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد تهران مرکزی، تهران، ایران Ahmad Soltanzadeh احمد سلطان‌زاده soltanzadeh.ahmad@gmail.com 100319475328460011468 100319475328460011468 No Assistant Professor, Department of Occupational Health Engineering and Occupational Safety, Environmental Pollutants Research Center, School of Health, Qom University of Medical Sciences, Qom, Iran استادیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار، مرکز تحقیقات آلاینده‌های محیطی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران