fa ارزیابی و تحلیل خطاهای انسانی در استفاده از تجهیزات با استفاده از تکنیک PUEA و منطق فازی سایر موارد Other Cases پژوهشي Research <div wfd-id="0"><span style="font-family:iransans;"><strong>زمینه و هدف:</strong> خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث است. بروز این خطاها در استفاده از تجهیزات پزشکی می‌تواند به آسیب دیدن بیمار، از بین رفتن تجهیزات، تحمیل خسارات اقتصادی و خدشه‌دار شدن اعتبار بخش‌های بهداشتی و درمانی منجر شود. از‌این‌رو شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای استفاده از این تجهیزات بسیار بحرانی به شمار می‌رود. این مطالعه با هدف کاهش ریسک خطاهای انسانی در استفاده از تجهیزات درمانی در یکی از بیمارستان‌های کشور انجام شد.<br> <strong>روش کار:</strong> سیستم مطالعه‌شده دستگاه ونتیلاتور است که با توجه به کاربرد زیاد و بحران‌های احتمالی در استفاده از آن در بیمارستان، برای مطالعه انتخاب شد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد، کمی‌سازی خطاها و کاهش عدم‌قطعیت در برآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی‌شده با منطق فازی، انجام شد.<br> <strong>یافته‌ها:</strong> ۳۳ خطا در استفاده از دستگاه ونتیلاتور شناسایی شد. فراوان‌ترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل (۷۲/۷۲%)، و مهم‌ترین علت خطاها سهو و لغزش (۴۲/۴۲%) بوده است. اصلی‌ترین پیامدهای اولیه در خطاهای شناسایی‌شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب به بیمار بود. در ۴۲/۴۲ درصد موارد، خطاها فاقد امکان بازیابی بوده‌ است. نتایج حاصل از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.<br> <strong>نتیجه‌گیری:</strong> در مطالعات خطاهای انسانی، استفاده تلفیقی از تکنیک‌های شناسایی خطر و یک رویکرد کمی‌ساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی‌شده را تعیین کند، می‌تواند به کاهش عدم قطعیت در نتایج نهایی منجر شود.</span><br> &nbsp;</div> <div wfd-id="0"><strong><span dir="LTR"></span></strong></div> <span style="font-family:times new roman;"><strong>Background and Objectives:</strong> The main cause of incidents is human error. The occurrence of these errors in the use of medical equipment can result in harm to the patient, the destruction of equipment, the imposition of economic damages, and the deterioration of the credentials of the health sectors. Hence, the identification, evaluation and management of errors in the use of these equipment is very critical. The present study was conducted to reduce the risk of human errors in using a medical device in one of the hospitals in Iran.<br> <strong>Methods:</strong> The study subject was a ventilator device, which was selected considering the high usage and the criticality of its use in hospitals. Identification and evaluation of human error were performed using the PUEA technique, as well as quantification of errors, and reduction of uncertainty in estimating the significance of detected human errors using fuzzy logic.<br> <strong>Results:</strong> Based on the findings, 33 errors were detected in the use of the ventilator device. The most common types of errors were the type of error in operation. (72.72%). The most important causes of errors were slips and lapses (42.42%). The main primary consequences for the predicted errors were the device not being sterilized and the possibility of transmission of microbes to patients. In 42.42% of the cases, errors were not recoverable. The results of the PUEA technique and fuzzy logic showed that there is no relationship between the type of error, frequency of its occurrence, and the probability of error occurrence.<br> <strong>Conclusion: </strong>In human error studies, the combined use of risk identification techniques and a quantitative approach that determines the probability of identified errors can reduce uncertainty in the final results.<br> &nbsp;</span> خطای انسانی, PUEA, منطق فازی, ونتیلاتور Human error, PUEA, Fuzzy logic, Ventilator 21 32 http://journal.iehfs.ir/browse.php?a_code=A-10-120-3&slc_lang=fa&sid=1 Iraj Mohammadfam ایرج محمدفام mohammadfam@umsha.ac.ir 10031947532846007385 10031947532846007385 No Professor, Center of Excellence for Occupational Health, Occupational Health and Safety Research Center, School of Public Health, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran استاد، قطب علمی مهندسی بهداشت حرفه‌ای، مرکز تحقیقات بهداشت و ایمنی شغلی، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران Tahere Eskandari طاهره اسکندری t.eskandari304@gmail.com 10031947532846007386 10031947532846007386 No MSc, Department of Occupational Health Engineering, School of Public Health, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran کارشناس‌ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران Maryam Farokhzad مریم فرخ زاد maryamfarokhzad@yahoo.com 10031947532846007387 10031947532846007387 Yes MSc, Department of Occupational Health Engineering, School of Public Health, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran کارشناس‌ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران