مجله ارگونومی

---

مقدمه: رویدادهای نامطلوب آسیب‏ها و مشکلاتی هستند که بیش‏تر از بیماری اصلی، از مدیریت درمان منتج می‏شوند. اساساٌ بخش مراقبت‏های ویژه به عنوان مکان‏های قابل توجه خطاهای انسانی و رویدادهای نامطلوب قابل پیشگیری در سیستم مراقبت از سلامت هستند. مطالعه حاضر به منظور شناسایی و ارزیابی ماهیت و علل خطاهای انسانی در میان پرستاران بخش مراقبت‏های ویژه‏ قلب در یک بیمارستان آموزشی در شهر همدان انجام گرفت. مواد و روشها: این پژوهش به صورت کیفی و مقطعی و با استفاده از تکنیک CREAM انجام شد. در این مطالعه پس از آنالیز سلسله مراتبی وظایف پرستاری، برگه‏کار تکنیک CREAMاز طریق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و بررسی اسناد مرتبط تکمیل گردید. ‏اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم‏ افزار SPSS-۱۶ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج: یافته‏ها نشان می‏دهد که بیشترین احتمال وقوع خطا در وظایف تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد ضروری، ثبت داده در سیستم جامع بیمارستانی، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه(CPR) به ترتیب با میزان احتمال کلی ۰۲۱۰۸/۰، ۰۲۰۸۸/۰و ۰۲۰۸۶/۰ وجود دارد. کمترین احتمال وقوع خطا نیز بترتیب در وظایف تعیین نیازهای تغذیه ای و رژیم غذایی، گاواژ و انجام مراقبت‏های لازم و دادن داروهای خوراکی به ترتیب با میزان احتمال کلی ۰۱۱۰۰/۰، ۰۱۰۱۳/۰و ۰۰۹۶۶/۰ بود. نتیجه‏گیری: اصلاح شیفت کاری پرستاران، ارائه آموزش‏های کاربردی و مداوم و هم‏چنین کاهش وظایف اضافی از مهم‏ترین راهکارهای پیشنهادی در بهبود شرایط موجود و در نتیجه کاهش نرخ خطاهای انسانی می‏باشند.

---

مقدمه: در بسیاری از محیط‌های شغلی حساس و پیچیده، خطاهای انسانی از اهمیت بالایی برخوردار هستند. حوادث زیادی همه‌ساله در نقاط مختلف جهان شواهدی برای تائید خطای ناشی از عملکرد پردازش اطلاعات اپراتورها می‌باشد. هدف اصلی این مطالعه بررسی تقاضای نیروی انسانی اپراتورها براساس مدل پردازش اطلاعات انسانی و بارکاری، و تدوین یک مدل رگرسیونی برای آن بوده است.

مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر یک پژوهش موردی می‌باشد. اطلاعات به‌صورت مصاحبه با کارکنان، مشاهده فرایند عملیات و ارائه پرسشنامه‌ای: بخش نخست مربوط به مدل پردازش اطلاعات انسانی و بخش دوم مربوط به بارکاری ذهنی NASA – TLX و یک قسمت ضمیمه نظرسنجی تقاضای نیروی انسانی جمع‌آوری شد و با استفاده از آزمون‌های آماری۱۶- SPSS تجزیه‌وتحلیل وظایف صورت گرفت.

یافته‌ها: بین بارکاری با مراحل مدل پردازش اطلاعات انسانی ازجمله ادراک (۶۵/۰r=، ۰۱/۰ P<)، پاسخ گفتاری (۴۵/۰  r=،۰۱/۰ P<) و پاسخ دستی (۱۵/۰r=  ،۰۵/۰ P<) همبستگی دیده شد. از عوامل مؤثر بر بارکاری، پاسخ گفتاری (۲۳۲/۰ =β ،۰۳۳/۰ P=) و ادراک (۵۷۶/۰= β ،۰۰۱/۰ P=) بود و از مهم‌ترین عوامل در پیش‌بینی تقاضای نیروی انسانی، ادراک (۵۱۴/۲ = β ،۰۰۸/۰ P= )، بارکاری (۵۷/۱  β =،۰۱۸/۰ P=) و پاسخ گفتاری ( ۴۲۸/۲, P=۰۱۰/۰  β=) بدست آمد.

بحث و نتیجه‌گیری: افزایش تمرکز و توجه و مهارت‌های ادراکی از طریق اقدامات روانی شامل کاهش بارکاری و استرس، و برگزاری دوره‌های آموزشی تخصصی جزء ضروریات کار قلمداد می‌شود.

---

مقدمه: خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار در مشاغل پزشکی است که سالانه موجب می‌شود بیماران زیادی جان خود را از دست دهند. با توجه به بالا بودن آمار انجام عمل جراحی کاتاراکت چشم در ایران و حساسیت بالای آن، این پژوهش با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در طول این عمل انجام شد.

مواد و روش­ ها: این پژوهش از نوع کیفی بوده و به‌صورت مقطعی برای ارزیابی و شناسایی خطاهای انسانی در فرایند عمل جراحی آب مراورید چشم با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شد. در این مطالعه ابتدا با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فرایند عمل آب مروارید به وظایف و زیر وظایف خود تقسیم شد. در مرحله بعد با استفاده از تکنیک انواع خطاها شناسایی ریسک آن‌ها ارزیابی شد. در پایان راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها ارائه شد.

یافته­ ها: در مجموع ۵۳ خطا برای ۱۴ وظیفه در فرایند جراحی شناسایی شد. بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع بازیابی بودند. ریسک ۲۲/۶۴%خطاهای شناسایی شده از نوع نامطلوب بود.

نتیجه­ گیری: با توجه به‌شدت پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی در عمل آب مروارید، کاهش نرخ خطاهای شناسایی شده بسیار ضروری است. با توجه به نوع و فراوانی خطاهای شناسایی شده، یافته‌های مطالعه بر طراحی و اجرای دوره‌های آموزشی ایمنی مبتنی بر رفتار برای چشم‌پزشکان تاکید می‌کند

---

مقدمه: یکی از مهمترین مسایل محیط های صنعتی حوادث می باشد. عوامل مختلفی بر حوادث تاثیر گذار است که یکی از این عوامل خصوصیات فردی می باشد. این پژوهش با هدف بررسی نقش شخصیت نیروی انسانی بر قابلیت اطمینان انسانی در بروز حوادث با استفاده از مدل رویکرد رفتاری DISC در صنایع خودرو سازی  صورت گرفته است.

روش کار: این تحقیق از نوع توصیفی – تحلیل می باشد که در آن ارتباط حادثه پذیری فرد با شخصیت فردی و خطاپذیری مورد بررسی قرار گرفت. جهت تعیین شخصیت افراد از مدل استاندارد   Disk استفاده گردید و جهت برآورد میزان خطاپذیری افراد از تکنیک Heart استفاده شد. سپس ارتباط بین ابعاد شخصیتی و قابلیت اطمینان و خطای انسانی مشخص شد. همچنین ارتباط تکرار حادثه با شخصیت فردی و خطاپذیری فرد تعیین گردید. این تحقیق در بین ۹۸ نفر از پرسنل یکی از بزرگترین واحدهای تولیدی خودرو در بین سالهای ۹۲ تا ۹۴ انجام گرفت.

یافته ها: نتایج بدست آمده حاکی از آن بود که بین ابعاد شخصیت انسانی و خطای انسانی و بروز حوادث همبستگی بالایی وجود دارد. بطوریکه نتایج نشان داد که بین افراد با شخصیت تاثیر گذار (In) و ثبات ذاتی (Sn) و ثبات تطبیق یافته (Sa) و وظیفه شناس تطبیق یافته (Ca) و تکرار بروز حادثه رابطه معناداری وجود دارد.

نتیجه گیری: با توجه به نتایج بدست امده مشخص شد که افرادی که دارای شخصیتی می باشند که نسبت به کار خود از حساسیت بالایی برخوردارند و تطبیق پذیری کمتری نسبت به تغییرات ایجاد شده در محیط کاری دارند، از احتمال بروز حوادث بیشتری برخوردار می باشند. شاید این مسئله بدلیل تناقض بین ساختار مدیریتی حاکم بر صنایع کشورهای در حال توسعه و خصوصیات شخصیتی این افراد ایجاد می شود.

---

---

---

زمینه و هدف: خطاهای انسانی در مراقبت دیالیز می‌تواند سبب آسیب و مرگ شود. یکی از اقدامات اساسی جهت افزایش قابلیت اطمینان در این فرایند حیاتی، تحلیل خطا و شناسایی نقاط ضعف انجام این فرایند است.
 روش ­کار: پژوهش حاضر، مطالعه‌ای توصیفی‌ تحلیلی از نوع مقطعی است که به منظور شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در فرایند دیالیز از روش SPAR-H استفاده شد. بیمارستان مورد بررسی شامل شش بخش دیالیز و ۱۶ دستگاه دیالیز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع‌ آوری داده‌ها به کمک مشاهده فرایند دیالیز، مصاحبه با پرستاران، بررسی اسناد، روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های کاری انجام شد.
 یافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطای انسانی در میان وظایف پرستار واحد دیالیز در دامنه ۰/۰۲ تا ۰/۴۴ (به‌استثنای موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است که به‌ترتیب مرتبط با زیر وظیفه آماده‌سازی مددجو به عنوان کمترین میزان خطا و زیر وظیفه تنظیم دور پمپ به عنوان بیشترین میزان خطا است.
 نتیجه گیری: جهت کاهش و کنترل خطاهای انسانی در وظایف شغلی پرستار بخش دیالیز، اقدامات کنترلی لازم همچون افزایش تعداد پرسنل، تغییر در زمان شیفت کاری پرستاران، آموزش، تهیه و بازنگری دستورالعمل‌ها باید انجام شود.

---

زمینه و هدف: صنعت پتروشیمی از نظر ایمنی جزءصنایع بحرانی محسوب می شود. غلب حوادث رخ داده در این صنعت با فاکتورهای انسانی ارتباط دارند. به همین دلیل مداخله جهت بهبود سطح ایمنی در این صنعت اهمیت زیادی دارد. مطالعات مختلف نشان داده اند که پیاده سازی اصول تولید ناب می تواند به بهبود وضعیت ایمنی و ارگونومی محیط منجر شود. در این مطالعه از اصول تولید ناب جهت کاهش خطای انسانی و بهبود پاسخ دهی در شرایط اضطراری استفاده شد.
روش کار: جهت ارزیابی خطاهای انسانی از روش CREAM پایه استفاده شد. جهت انتخاب ابزارهای تولید ناب متناسب با ماهیت وظایف واکنش در شرایط اضطراری، از نظرات پنل ۲۰ نفره از متخصصین و کارشناسان شامل مدیران صنعت مورد مطالعه، مسئولین HSE و اساتید دانشگاه استفاده شد. جهت بررسی میزان تاثیر اجرای اصول تولید ناب در کاهش خطاهای انسانی در شرایط اضطراری، ۶ ماه پس از اجرای مداخلات تولید ناب، خطاهای انسانی مجدد مورد بررسی قرار گرفتند.  
یافته ها: نتایج حاصل از ارزیابی خطاهای انسانی قبل و بعد از اجرای مداخلات تولید ناب، نشان داد که سطح کنترل سه زیر وظیفه از سطح تاکتیکی به سطرح استراتژیک ارتقاء یافت. بیشترین احتمای خطای انسانی در زیروظیفه آمارگیری جهت تخلیه کامل افراد از محل حادثه بود.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد طراحی و پیاده سازی آن دسته از مداخلات بهبود که قادر باشند همزمان در کنار ارتقاء سطح ایمنی به بهبود بهره وری سازمانی نیز کمک کند بیشتر مورد پذیرش مدیریت صنایع بوده و شانس موفقیت بیشتری دارد.

---

---