فاطمه کرمی، سمیرا قیاسی، احمد سلطان‌زاده،
دوره ۸، شماره ۴ - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران ۱۳۹۹ )
چکیده
زمینه و هدف: باوجود فناوری‌های پیچیده در بسیاری از محیط‌های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار بسیار مهم است. بنابراین، پیشگیری و محدودکردن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی انجام شده است.
روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی است که برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در محدوده خطوط مانور به جهت تنظیم و تفکیک قطارها (مانور) شامل خط هشت واگن خانه، خط سوخت، کارخانه های اساسی و پل متحرک/سینی دوار در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا در سایت راه آهن تهران در سال ۱۳۹۸ صورت گرفت. برای این منظور از تکنیک SHERPA استفاده شد. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی و هر یک از وظایف شناسایی شد. سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA صورت گرفت.
یافته ها: در مطالعه حاضر ۲۰۶ خطا شناسایی شد. ۴۸/۵ درصد خطای عملکردی، ۳۹/۸ درصد خطای بررسی/چک، ۱۰/۲ درصد خطای ارتباط و ۱/۵ درصد نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (۱۴/۰ درصد) و خطای جابجایی لکوموتیو روی چال سرویس (۲۹/۶ درصد) مربوط بودند. ۲۳/۸ درصد خطاهای شناسایی شده در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۱/۱ درصد در سطح ریسک ALARP و ۲۵/۲ درصد در سطح ریسک قابل قبول قرار داشتند.
نتیجه گیری: یافته‌های مطالعه بیانگر این است که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده در حین انجام روش مطالعه می توان فاکتورهای تاثیرگذار بر خطای انسانی مانورچی ها در سایت راه آهن تهران را در چهار شاخص برنامه ریزی، شرایط فیزیکی، پارامترهای روانی و مهندسی طبقه بندی کرد. بنابراین، پیشنهاد می شود طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا در اولویت قرار بگیرد.
