آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
دوره 8، شماره 4 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1399 )
جلد 8 شماره 4 صفحات 49-31 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mosavi Ghahfarokhi M, Afshari D, Shirali G A. Predictive Analysis of Cognitive Errors of Control Room Operators: a Case Study in a Petrochemical Industry. Iran J Ergon 2021; 8 (4) :31-49
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-758-fa.html
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-758-fa.html
موسوی قهفرخی مریم، افشاری داود، شیرالی غلام عباس. تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل (مطالعه موردی در صنعت پتروشیمی). مجله ارگونومی. 1399; 8 (4) :31-49
مریم موسوی قهفرخی1 
، داود افشاری2 ، غلام عباس شیرالی* 3
، داود افشاری2 ، غلام عباس شیرالی* 3
1- دانشجوی کارشناسی ارشد مهندسی ایمنی و بهداشت کار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران
2- دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران
3- دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران ، shirali@ajums.ac.ir
2- دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران
3- دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران ، shirali@ajums.ac.ir
چکیده: (5927 مشاهده)
زمینه و هدف: در دهه های اخیر، چندین حادثه ی بزرگ در صنایع با قابلیت اطمینان بالا مانند شرکت های پتروشیمی رخ داده است. بررسی حوادث نشان می دهد که وقوع بیش از ۹۰ درصد حوادث در صنایع به عامل انسانی وابسته است و فقط با اقدامات فنی- مهندسی و وضع قوانین و مقررات ایمنی نمی توان رفتارهای ایمن را در صنعت نهادینه کرد و علیرغم کاهش کمی حضور انسان در این صنایع، هنوز پتانسیل وقوع خطرات ناشی از خطاهای انسانی، بالا می باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی پیش‌بینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام گرفت.
روش کار: در این مطالعه که در سال ۱۳۹۶ انجام شد، تمام اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی مناطق جنوبی کشور که هشت نفر بودند و در چهار شیفت کار می‌کردند، بررسی شدند. ابتدا وظایف با استفاده از آنالیز سلسله‌مراتبی به زیروظایف تفکیک شدند. سپس برای همه زیروظایف، حالت‌های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای روانشناختی خطا و عوامل شکل‌دهنده عملکرد شناسایی شد.
یافته‌ها: آنالیز وظایف و تجزیه‌وتحلیل خطاها نشان می‌دهد، از مجموع ۱۱۷۱ خطای شناسایی‌شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به‌ترتیب ۵۰/۶۷درصد (۵۹۳) و ۴۹/۳۳درصد (۵۷۸) درصد خطا بود. براین‌اساس، خطاهای مربوط به «زمان‌بندی و توالی» با ۳۶/۳۵درصد و خطاهای «کیفیت و انتخاب» با ۳۰/۰۳درصد به‌ترتیب به‌عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص شدند. در دسته‌بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به «اجرا» با ۳۱/۸۷درصد بیشترین و خطاهای «تصمیم‌گیری» با ۱۰/۷۳درصد کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در میان مکانیسم روانشناختی خطا، «حواس‌پرتی/مشغولیت ذهنی» با ۲۳/۶۱درصد بیشترین مقدار را داشتند. درباره فاکتورهای شکل‌دهنده عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به «عوامل سازمانی» با ۲۷/۹۵درصد تعیین شد.
نتیجه گیری: در مطالعه حاضر، بسیاری از خطاها و شرایطی که بر عملکرد اپراتورها تأثیرگذار بود، شناسایی شد. درنتیجه، این مطالعه می‌تواند مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا مانند صنایع شیمیایی، به‌منظور اولویت‌بندی برنامه‌های پیشگیری از خطای انسانی معرفی شود.
روش کار: در این مطالعه که در سال ۱۳۹۶ انجام شد، تمام اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی مناطق جنوبی کشور که هشت نفر بودند و در چهار شیفت کار می‌کردند، بررسی شدند. ابتدا وظایف با استفاده از آنالیز سلسله‌مراتبی به زیروظایف تفکیک شدند. سپس برای همه زیروظایف، حالت‌های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای روانشناختی خطا و عوامل شکل‌دهنده عملکرد شناسایی شد.
یافته‌ها: آنالیز وظایف و تجزیه‌وتحلیل خطاها نشان می‌دهد، از مجموع ۱۱۷۱ خطای شناسایی‌شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به‌ترتیب ۵۰/۶۷درصد (۵۹۳) و ۴۹/۳۳درصد (۵۷۸) درصد خطا بود. براین‌اساس، خطاهای مربوط به «زمان‌بندی و توالی» با ۳۶/۳۵درصد و خطاهای «کیفیت و انتخاب» با ۳۰/۰۳درصد به‌ترتیب به‌عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص شدند. در دسته‌بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به «اجرا» با ۳۱/۸۷درصد بیشترین و خطاهای «تصمیم‌گیری» با ۱۰/۷۳درصد کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در میان مکانیسم روانشناختی خطا، «حواس‌پرتی/مشغولیت ذهنی» با ۲۳/۶۱درصد بیشترین مقدار را داشتند. درباره فاکتورهای شکل‌دهنده عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به «عوامل سازمانی» با ۲۷/۹۵درصد تعیین شد.
نتیجه گیری: در مطالعه حاضر، بسیاری از خطاها و شرایطی که بر عملکرد اپراتورها تأثیرگذار بود، شناسایی شد. درنتیجه، این مطالعه می‌تواند مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا مانند صنایع شیمیایی، به‌منظور اولویت‌بندی برنامه‌های پیشگیری از خطای انسانی معرفی شود.
واژه‌های کلیدی: خطای شناختی، TRACEr، حالت بیرونی خطا، حالت درونی خطا، مکانیسم روانشناختی و عوامل شکل دهنده خطا
نوع مطالعه: مروری |
موضوع مقاله:
سایر موارد
دریافت: 1399/7/23 | پذیرش: 1399/10/8 | انتشار الکترونیک: 1399/10/8
دریافت: 1399/7/23 | پذیرش: 1399/10/8 | انتشار الکترونیک: 1399/10/8
فهرست منابع
1. Macchi L, Hollnagel E, Leonhard J, editors. Resilience Engineering approach to safety assessment: an application of FRAM for the MSAW system. EUROCONTROL Safety R&D Seminar; 2009: EUROCONTROL. [Article]
2. Hollnagel E. Human Reliability Analysis: Context and Control. 1993. London: Academic Press. [Google Scholar]
3. Hoseini H. Human Error Engineering: Fanavaran; 2010.
4. Azhdari M, Monazami Tehrani G, Alibabaei A. Investigating the causes of human error-induced incidents in the maintenance operations of petrochemical industry by using HFACS. J. Occup. Hyg. Eng. 2017 Mar 10;3(4):22-30. [DOI]
5. Maulana FI, Widyanti A. Adaptation of Tracer-Technique for The Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors-for Analyzing Indonesian Train Accident Involving Train Dispatcher. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Mar 1 (Vol. 1175, No. 1, p. 012193). IOP Publishing. [DOI]
6. Khan FI, Abbasi SA. Techniques and methodologies for risk analysis in chemical process industries. J Loss Prev Process Ind. 1998 Jul 1;11(4):261-77. [DOI]
7. Joschek HI. Risk assessment in the chemical industry. In: Proceeding of the international topical meeting on probabilistic risk assessmen. New York, NY: American Society of Chemical Engineers. 1981.
8. RG B. Human and organizational factors in safety of engineered systems. In: Conference proceedings for American Society of Safety Engineers Region III and Texas Safety Association. 1998. [Google Scholar]
9. Jahangiri M, Hoboubi N, Rostamabadi A, Keshavarzi S, Hosseini AA. Human error analysis in a permit to work system: a case study in a chemical plant. Saf Health Work. 2016 Mar 1;7(1):6-11. [DOI] [PMID] [PMCID]
10. International, Association, of, Oil, &, Gas, et al. Risk assessment data directory. In: International, Association, of, Oil, &, Gas, et al., editors. Auderghem, Belgium2010.
11. Kirwan B. Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems-Part 1: review and evaluation of techniques. Appl. Ergon. 1998 Jun 1;29(3):157-77. [DOI]
12. Johan A, Stanton N. Task Analysis (Hardcover). [Google Scholar]
13. Said MH, Noor MFAM, editors. Technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors in maritime pilotage operations. 12th international UMT annual symposium" advancements in marine and freshwater sciences; 2013. [Article]
14. Shorrock ST, Kirwan B. Development and application of a human error identification tool for air traffic control. Appl. Ergon. 2002 Jul 1;33(4):319-36. [DOI]
15. Shorrock ST. Errors of perception in air traffic control. Saf. Sci. 2007 Oct 1;45(8):890-904. [DOI]
16. Shorrock ST. Errors of memory in air traffic control. Saf. Sci. 2005 Oct 1;43(8):571-88. [DOI]
17. Theophilus SC, Ekpenyong IE, Ifelebuegu AO, Arewa AO, Agyekum-Mensah G, Ajare TO. A technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors for the oil and gas industry (TRACEr-OGI). Saf. Sci. 2017 Dec; 3(4):23. [DOI]
18. Baysari MT, Caponecchia C, McIntosh AS. A reliability and usability study of TRACEr-RAV: The technique for the retrospective analysis of cognitive errors-For rail, Australian version. Appl. Ergon. 2011 Nov 1;42(6):852-9. [DOI] [PMID]
19. Shirali G, Hosseinzadeh T, Dibeh Khosravi A, Rasi H, Moradi MS, Karami E, Fathi A, Rezaei M, Barzegar L. Integration of human information processing model and SHERPA technique in the analysis of human errors: A Case Study in the control room for the petrochemical industry. Iran Occup. Health. 2017 Apr 10;14(1):1-1. [Article]
20. Petrillo A, Falcone D, De Felice F, Zomparelli F. Development of a risk analysis model to evaluate human error in industrial plants and in critical infrastructures. Int. J. Disaster Risk Reduct. 2017 Aug 1;23:15-24. [DOI]
21. Ghasemi M, Nasleseraji J, Hoseinabadi S, Zare M. Application of SHERPA to identify and prevent human errors in control units of petrochemical industry. Int J Occup Saf Ergon. 2013 Jan 1;19(2):203-9. [DOI] [PMID]
22. Ghasemi M, Saraji G, Zakerian A, Azhdari MR. Control of human errors and comparison of risk levels after correction action with the SHERPA method in a control room of petrochemical industry. Iran Occup. Health. 2011 Oct 1;8(3). [Google Scholar]
23. Shokria S. A Cognitive Human Error Analysis with CREAM in Control Room of Petrochemical Industry. Biotech. Health. Sci. 2017(1):13-21. [DOI]
24. Maddah S, Ghasemi M. Estimating the human error probability using the fuzzy logic approach of CREAM (The case of a control room in a petrochemical industry). Organization.;4:0-100. [Article]
25. Ghalenoei M, Asilian H, Mortazavi S, Varmazyar S. Human error analysis among petrochemical plant control room operators with human error assessment and reduction technique. Iran Occup. Health. 2009 Jul 25;6(2):38-50. [Article]
26. Sandom C, Harvey RS, editors. Human factors for engineers. Iet; 2004 Aug 13. [DOI]
27. Swain AD, Guttmann HE. Handbook of human-reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications. Final report. Sandia National Labs.; 1983. [DOI]
28. Isaac A, Shorrock ST, Kirwan B. Human error in European air traffic management: the HERA project. Reliab. Eng. Syst. Saf. 2002 Feb 1;75(2):257-72. [DOI]
29. Cheng CM, Hwang SL. Applications of integrated human error identification techniques on the chemical cylinder change task. Appl. Ergon. 2015 Mar 1;47:274-84. [DOI] [PMID]
30. Abbas Shirali G, Malekzadeh M. Classification and quantification of human error in air traffic control: a case study in an airport control tower. Int J Occup Saf Ergon. 2020 Aug 27:1-3. [DOI] [PMID]
31. Shirali GA, Malekzadeh M. Predictive Analysis of Controllers' Cognitive Errors Using the TRACEr Technique: A Case Study in an Airport Control Tower. Jundishapur. J. Health. Sci. 2016;8(2). [DOI]
32. Orosi M, Mombeni B. Assessment of human errors in paper machines of pars paper industrial group by Predictive Human Error Analysis (PHEA). Jundishapur. J. Health. Sci. 2012 Dec 31;4(4). [Google Scholar]
33. Corver SC, Aneziris ON. The impact of controller support tools in enroute air traffic control on cognitive error modes: A comparative analysis in two operational environments. Saf. Sci. 2015 Jan 1;71:2-15. [DOI]
34. Halvani G, Mehrparvar AH, Shamsi F, Rafieenia R, Khani Mouseloo B, Ebrahimi G. Risk assessment of human error among Mohr City, Parsian Gas refinery company control room operators using systematic human error reduction and prediction approach SHERPA in 2016. Occup Med (Lond). 2017 Jul 10;9(3):32-44. [Article]
35. Jones DG, Endsley MR. Sources of situation awareness errors in aviation. Aviation, space, and environmental medicine. 1996 Jun. [Google Scholar]
36. Lin CJ, Yenn TC, Jou YT, Hsieh TL, Yang CW. Analyzing the staffing and workload in the main control room of the advanced nuclear power plant from the human information processing perspective. Saf. Sci. 2013 Aug 1;57:161-8. [DOI]
37. Shirali G, Dibeh Khosravi A, Hosseinzadeh T, Fathi A, Hame Rezaee M, Hamzeiyan Ziariani M. Using the human information-processing model and workload to predict staffing demand: A case study in a petrochemical control room. Iran J Ergon. 2014 Dec 10;2(3):70-6. [Article]
38. Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierarchical task analysis to medication administration errors. Applied ergonomics. 2006 Sep 1;37(5):669-79. [DOI] [PMID]
39. Kirwan B, Scannali S, Robinson L. A case study of a human reliability assessment for an existing nuclear power plant. Appl. Ergon. 1996 Oct 1;27(5):289-302. [DOI]
40. Sikorski M. Use of digital simulation in reliability analysis for the design of industrial process control systems. Reliab. Eng. Syst. Saf. 1991 Jan 1;31(3):281-95. [DOI]
41. Grozdanović M, Stojiljković E. Framework for human error quantification. FU Phil Soc Psy Hist. 2006;5(1):131-44. [Google Scholar]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
