آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
دوره 8، شماره 4 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1399 )
جلد 8 شماره 4 صفحات 14-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Karami F, Ghiyasi S, Soltanzadeh A. Identification and Evaluation of Human Errors in Locomotive Maneuvers Using the SHERPA Technique: A Case Study in a Rail Operation Repair and Development Project. Iran J Ergon 2021; 8 (4) :1-14
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-749-fa.html
URL: http://journal.iehfs.ir/article-1-749-fa.html
کرمی فاطمه، قیاسی سمیرا، سلطان‌زاده احمد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها با استفاده از تکنیک SHERPA (مطالعه موردی در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی). مجله ارگونومی. 1399; 8 (4) :1-14
فاطمه کرمی1 
، سمیرا قیاسی* 2، احمد سلطان‌زاده3
، سمیرا قیاسی* 2، احمد سلطان‌زاده3
1- کارشناسی ارشد مدیریت بهداشت، ایمنی، محیط زیست (HSE)، گروه مهندسی محیط زیست، دانشکده فنی و مهندسی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکزی، تهران، ایران
2- استادیار، گروه مهندسی محیط زیست، دانشکده فنی و مهندسی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد تهران مرکزی، تهران، ایران ، s.ghiasi@iauctb.ac.ir
3- استادیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار، مرکز تحقیقات آلاینده‌های محیطی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
2- استادیار، گروه مهندسی محیط زیست، دانشکده فنی و مهندسی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد تهران مرکزی، تهران، ایران ، s.ghiasi@iauctb.ac.ir
3- استادیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار، مرکز تحقیقات آلاینده‌های محیطی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران
چکیده: (5850 مشاهده)
زمینه و هدف: باوجود فناوری‌های پیچیده در بسیاری از محیط‌های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار بسیار مهم است. بنابراین، پیشگیری و محدودکردن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی انجام شده است.
روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی است که برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در محدوده خطوط مانور به جهت تنظیم و تفکیک قطارها (مانور) شامل خط هشت واگن خانه، خط سوخت، کارخانه های اساسی و پل متحرک/سینی دوار در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا در سایت راه آهن تهران در سال ۱۳۹۸ صورت گرفت. برای این منظور از تکنیک SHERPA استفاده شد. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی و هر یک از وظایف شناسایی شد. سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA صورت گرفت.
یافته ها: در مطالعه حاضر ۲۰۶ خطا شناسایی شد. ۴۸/۵ درصد خطای عملکردی، ۳۹/۸ درصد خطای بررسی/چک، ۱۰/۲ درصد خطای ارتباط و ۱/۵ درصد نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (۱۴/۰ درصد) و خطای جابجایی لکوموتیو روی چال سرویس (۲۹/۶ درصد) مربوط بودند. ۲۳/۸ درصد خطاهای شناسایی شده در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۱/۱ درصد در سطح ریسک ALARP و ۲۵/۲ درصد در سطح ریسک قابل قبول قرار داشتند.
نتیجه گیری: یافته‌های مطالعه بیانگر این است که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده در حین انجام روش مطالعه می توان فاکتورهای تاثیرگذار بر خطای انسانی مانورچی ها در سایت راه آهن تهران را در چهار شاخص برنامه ریزی، شرایط فیزیکی، پارامترهای روانی و مهندسی طبقه بندی کرد. بنابراین، پیشنهاد می شود طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا در اولویت قرار بگیرد.
روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی است که برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در محدوده خطوط مانور به جهت تنظیم و تفکیک قطارها (مانور) شامل خط هشت واگن خانه، خط سوخت، کارخانه های اساسی و پل متحرک/سینی دوار در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا در سایت راه آهن تهران در سال ۱۳۹۸ صورت گرفت. برای این منظور از تکنیک SHERPA استفاده شد. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی و هر یک از وظایف شناسایی شد. سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA صورت گرفت.
یافته ها: در مطالعه حاضر ۲۰۶ خطا شناسایی شد. ۴۸/۵ درصد خطای عملکردی، ۳۹/۸ درصد خطای بررسی/چک، ۱۰/۲ درصد خطای ارتباط و ۱/۵ درصد نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (۱۴/۰ درصد) و خطای جابجایی لکوموتیو روی چال سرویس (۲۹/۶ درصد) مربوط بودند. ۲۳/۸ درصد خطاهای شناسایی شده در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۱/۱ درصد در سطح ریسک ALARP و ۲۵/۲ درصد در سطح ریسک قابل قبول قرار داشتند.
نتیجه گیری: یافته‌های مطالعه بیانگر این است که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده در حین انجام روش مطالعه می توان فاکتورهای تاثیرگذار بر خطای انسانی مانورچی ها در سایت راه آهن تهران را در چهار شاخص برنامه ریزی، شرایط فیزیکی، پارامترهای روانی و مهندسی طبقه بندی کرد. بنابراین، پیشنهاد می شود طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا در اولویت قرار بگیرد.
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
سایر موارد
دریافت: 1399/6/18 | پذیرش: 1399/10/8 | انتشار الکترونیک: 1399/10/8
دریافت: 1399/6/18 | پذیرش: 1399/10/8 | انتشار الکترونیک: 1399/10/8
فهرست منابع
1. Abbassinia M, Kalatpour O, Motamedzade M, Soltanian A, Mohammadfam I. The application of lean production in reducing human error and improving response in emergencies: A case study in a petrochemical industry. Iran J Ergon. ISSN. 2020 Jun 10;2345:5365.
2. Zameni F, Soltanzadeh A, Nasiri P. Designing a conceptual model for the relationship between shift work, job stress, job satisfaction and health: A case study in petrochemical industry. Iran J Ergon. 2018 Oct 31;6(2):64-70. [DOI:10.30699/jergon.6.2.64]
3. Amiri Ebrahimabadi A, Soltanzadeh A, Ghiyasi S. Analysis of Occupational Accidents Based on the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS): A Case Study in a Copper Mine. Iran J Ergon. 2020 May 10;8(1):12-20. [DOI:10.30699/jergon.8.1.12]
4. Ghasemi F, Kalatpour O, Moghimbeigi A, Mohammadfam I. Selecting strategies to reduce high-risk unsafe work behaviors using the safety behavior sampling technique and Bayesian network analysis. Res. J. Med. Sci . 2017;17(1):372.
5. Mohammadfam I, Eskandari T, Farokhzad M. Evaluation and Analysis of Human Error in the Use of Equipment Using PUEA Technique and Fuzzy Logic. Iran J Ergon. 2018 Oct 10;6(3):21-32. [DOI:10.30699/jergon.6.3.3]
6. Babamiri M, Ghasemi F, Heidari Moghadam R, Derakhshan J, Karimi M. Investigating the working Conditions Using the ILO Checklist Based on the Interventional Approach of Participatory Ergonomics and its Impact on the Quality of Working Life and Musculoskeletal Disorders. Iran J Ergon. 2018 Mar 10;5(4):49-55 [DOI:10.30699/jergon.5.4.49]
7. Mohammadfam I, Saeidi C. Evaluating human errors in cataract surgery using the SHERPA technique. Iran J Ergon. 2015;2(4):41-7.
8. Evans M, He Y, Maglaras L, Janicke H. HEART-IS: A novel technique for evaluating human error-related information security incidents. J. Comput. Secur. 2019 Jan 1;80:74-89. [DOI:10.1016/j.cose.2018.09.002]
9. Zhou JL, Lei Y, Chen Y. A hybrid HEART method to estimate human error probabilities in locomotive driving process. Reliab. Eng. Syst. Saf. 2019 Aug 1;188:80-9. [DOI:10.1016/j.ress.2019.03.001]
10. Reinach S, Viale A. Application of a human error framework to conduct train accident/incident investigations. Accid Anal Prev. 2006 Mar 1;38(2):396-406. [DOI:10.1016/j.aap.2005.10.013] [PMID]
11. Morais C, Moura R, Beer M, Patelli E. Analysis and estimation of human errors from major accident investigation reports. ASCE-ASME J Risk Uncert Engrg Sys Part B Mech Engrg. 2020 Mar 1;6(1). [DOI:10.1115/1.4044796]
12. Mohammadfam I, Movafagh M, Soltanian A, Salavati M, Bashirian S. Identification and evaluation of human errors among the nurses of coronary care unit using CREAM techniques. Iran J Ergon. 2014 Jun 10;2(1):27-35.
13. Ghasemi F, Mirzaei M, Mahdinia M, Darvishi E, Shahidi R. The role of personal commitment to safety in shaping safety performance of front-line employees: a case study in small manufacturing industries. Iran J Ergon. 2018 Sep 10;6(2):16-23. [DOI:10.30699/jergon.6.2.16]
14. Embrey DE. SHERPA: A systematic human error reduction and prediction approach. InProceedings of the international topical meeting on advances in human factors in nuclear power systems 1986.
15. Embrey D. Application of SHERPA to predict and prevent use error in medical devices. InProceedings of the International Symposium on Human Factors and Ergonomics in Health Care 2014 Jun (Vol. 3, No. 1, pp. 246-253). Sage CA: Los Angeles, CA: SAGE Publications. [DOI:10.1177/2327857914031040]
16. Mirzaei aliabadi M, Mohammad fam I, Karimi S. Identification and assessment of human errors in blasting operations in Iron Ore Mine using SHERA technique. J. Occup. Hyg. Eng. 2015;2(1):57-65.
17. Ghasemi A, Atabi F, Golbabaei F. Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry. J. Occup. Hyg. Eng. 2015 Dec 10;2(3):66-73.
18. Stanton NA, Baber C. Validating task analysis for error identification: reliability and validity of a human error prediction technique. Iran J Ergon. 2005 Jul 15;48(9):1097-113. [DOI:10.1080/00140130500219726] [PMID]
19. Harris D, Stanton NA, Marshall A, Young MS, Demagalski J, Salmon P. Using SHERPA to predict design-induced error on the flight deck. Aerosp Sci Technol. 2005 Sep 1;9(6):525-32. [DOI:10.1016/j.ast.2005.04.002]
20. Stanton NA, Hedge A, Brookhuis K, Salas E, Hendrick HW, editors. Handbook of human factors and ergonomics methods. CRC press; 2004 Aug 30. [DOI:10.1201/9780203489925]
21. Mortazavi Sb, Mahdavi S, Asilian H, Arghami S, Gholamnia R. Identification and assessment of human errors in srp unit of control room of tehran oil refinery using heist technique (2007).
22. Baysari MT, Caponecchia C, McIntosh AS, Wilson JR. Classification of errors contributing to rail incidents and accidents: A comparison of two human error identification techniques. Saf. Sci. 2009 Aug 1;47(7):948-57. [DOI:10.1016/j.ssci.2008.09.012]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
