دوره 6، شماره 3 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1397 )                   جلد 6 شماره 3 صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

XML English Abstract Print


مرکز تحقیقات ایمنی و بهداشت شغلی، گروه بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران. ، maryamfarokhzad@yahoo.com
چکیده:   (856 مشاهده)
زمینه و هدف: عامل اصلی حوادث خطاهای انسانی می باشد. بروز این خطاها در استفاده از تجهیزات پزشکی می تواند به آسیب دیدن بیمار، از بین رفتن تجهیزات، تحمیل خسارات اقتصادی و خدشه دار شدن اعتبار بخش های بهداشتی و درمانی گردد. از آنجائیکه قابلیت اطمینان هر فرد تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار دارد شناسایی، ارزیابی و کنترل عوامل یاد شده می تواند از ریسک خطاهای انسانی بکاهد. مطالعه حاضر به منظور کاهش ریسک خطاهای انسانی در استفاده از یک تجهیز درمانی در یکی از بیمارستانهای کشور انجام شد.
روش کار: سیستم مورد مطالعه دستگاه ونتیلاتور بود که با توجه به کاربرد زیاد و بحرانیت استفاده از آن در بیمارستان، جهت مطالعه انتخاب شد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک PUEA، همچنین کمی سازی خطاها و کاهش عدم قطعیت در برآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی شده با استفاده از منطق فازی، انجام گردید.
یافته ها: بر اساس یافته ها، 33 خطا در استفاده از دستگاه ونتیلایور شناسایی شد. فراوانترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل (72/72%) بود. مهمترین علل خطاها سهو و لغزش (42/42 %) تعیین گردید. اصلی ترین پیامدهای اولیه­ در خطاهای پیش­بینی شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب بود. نتایج حاصل از تکنیک PUEA و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.
نتیجه گیری: در مطالعات خطاهای انسانی، استفاده تلفیقی از تکنیک های شناسایی خطر و یک رویکرد کمی ساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی شده را تعیین کند، می تواند به کاهش عدم قطعیت در نتایج نهایی منجرگردد.
واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، PUEA، منطق فازی، ونتیلاتور
     
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي