دوره 6، شماره 3 - ( فصلنامه تخصصی انجمن ارگونومی و مهندسی عوامل انسانی ایران 1397 )                   جلد 6 شماره 3 صفحات 21-32 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


کارشناس‌ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران ، maryamfarokhzad@yahoo.com
چکیده:   (2130 مشاهده)
زمینه و هدف: خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث است. بروز این خطاها در استفاده از تجهیزات پزشکی می‌تواند به آسیب دیدن بیمار، از بین رفتن تجهیزات، تحمیل خسارات اقتصادی و خدشه‌دار شدن اعتبار بخش‌های بهداشتی و درمانی منجر شود. از‌این‌رو شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای استفاده از این تجهیزات بسیار بحرانی به شمار می‌رود. این مطالعه با هدف کاهش ریسک خطاهای انسانی در استفاده از تجهیزات درمانی در یکی از بیمارستان‌های کشور انجام شد.
روش کار: سیستم مطالعه‌شده دستگاه ونتیلاتور است که با توجه به کاربرد زیاد و بحران‌های احتمالی در استفاده از آن در بیمارستان، برای مطالعه انتخاب شد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد، کمی‌سازی خطاها و کاهش عدم‌قطعیت در برآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی‌شده با منطق فازی، انجام شد.
یافته‌ها: ۳۳ خطا در استفاده از دستگاه ونتیلاتور شناسایی شد. فراوان‌ترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل (۷۲/۷۲%)، و مهم‌ترین علت خطاها سهو و لغزش (۴۲/۴۲%) بوده است. اصلی‌ترین پیامدهای اولیه در خطاهای شناسایی‌شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب به بیمار بود. در ۴۲/۴۲ درصد موارد، خطاها فاقد امکان بازیابی بوده‌ است. نتایج حاصل از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.
نتیجه‌گیری: در مطالعات خطاهای انسانی، استفاده تلفیقی از تکنیک‌های شناسایی خطر و یک رویکرد کمی‌ساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی‌شده را تعیین کند، می‌تواند به کاهش عدم قطعیت در نتایج نهایی منجر شود.

 
واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، PUEA، منطق فازی، ونتیلاتور
متن کامل [PDF 337 kb]   (297 دریافت)    
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي